制度体系不健全 医保领域违法违规现象突出

今后，欺诈骗保行为将被多方面联合监管、严厉打击，严重者将纳入失信联合惩戒对象名单。

近日，国办印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(以下简称《意见》)，明确加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。

制度体系不健全，医保领域违法违规现象突出

基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，医保基金使用效率不高，基金监管形势较为严峻。

医保检查中，“挂床”、超范围经营、小病大治、过度检查用药、套高收费、分解收费、串换收费等欺诈骗保手段层出不穷，有些机构犯了罚、罚了再犯……当前我国医保制度体系尚未最终成熟、定型，医保领域中存在的各种违法违规现象突出。

2018年国家医保局成立后，持续开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理活动，对企图违法违规的现象起到了一定震慑作用。统计显示，2019年各级医保部门共检查定点医药机构81.5万家，查处违法违规违约医药机构26.4万家，其中解除医保协议6730家、行政处罚6638家、移交司法机关357家;各地共处理违法违规参保人员3.31万人，暂停结算6595人、移交司法机关1183人;全年共追回资金115.56亿元。

明确权责，监管综合化科学化

按照《意见》，完善基金监管体系，一方面明确监管权责清单，一方面推进监管制度体系改革，同时，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法，强化医保基金监管法治及规范保障，加大对欺诈骗保行为的惩处力度。

在明确监管责任方面，《意见》提出，建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。推进监管制度体系改革，将建立健全监督检查、智能监控、举报奖励制度、信用管理制度、综合监管、社会监督等多方面制度。

“《意见》的印发和实施，意味着我国医保基金监管手段走向综合化、科学化，未来将逐步形成专业化、智能化、法治化的监管局面。”中山大学政治与公共事务管理学院教授申曙光说。我国医保监管手段较为单一，主要以协议管理为主，而协议管理是一种事后管理手段，制约能力有限。《意见》综合采用多种监管方式，比如日常检查、信用管理、信息报告、飞行检查智能监控、举报奖励、人大监督、社会监督等手段。“多样化的监管方式适应了医保基金管理链条长、风险点多、骗保隐蔽性强的特点，有利于形成综合性监管。同时明确了医保、医院、医药部门的监管责任、行业自律、个人义务等，形成对基金的事前、事中全流程监管。”

情节严重的将纳入失信名单

现实中，不少参保居民为了用够医保额度、多报销，多买了药品、多做了检查，能门诊看的却住院看，这浪费了医保基金、医疗资源。对此，《意见》明确，建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。

“《意见》强调了参保人的义务，有利于保障基金的安全。”申曙光说。医保基金监管不只是医保的事，还涉及医疗、医药、参保人等各个方面，需要各方面协同配合，营造诚实守信的氛围，明确基金使用规则，强调各方责任与义务。

信息化的技术将成为常态化的监管手段。《意见》提到，全面建立智能监控制度，加快建立省级乃至全国集中统一的智能监控系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

目前，全国统一的医保信息平台正在抓紧建设，药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库正在完善，一些地方已开始利用大数据进行监管，以实现智能化监管、精准打击。

中国人民大学教授、中国社会保障学会会长郑功成认为，强化医保基金监管，打击欺诈骗保行为，将有助于提升医保治理现代化水平，助力高质量的医疗保障制度建设，造福百姓。

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